SUMINISTRO : Nombre del titular: Nombre del reclamante: DNI : Imagen del DNI (Legible): Correo : Celular :
DETALLES DE LA QUEJA Mes(es) ó periodo(s) de la Queja : Evidencia Descripcion :

OBSERVACIÓN: Luego de solicitar la Atención de la Queja
•    La EPS deberá dar respuesta a la observación en un plazo no mayor a diez(10) días hábiles.